Un studiu interesant

---

Este vorba despre un studiul realizat de ExpertForum (EFOR) în colaborare cu Local American Working Group (LAWG). Acest studiu relevă faptul că sistemul de sănătate românesc nu este capabil să ofere pacienţilor o calitate satisfăcătoare a serviciilor medicale şi nici un acces normal la serviciile medicale, motivul fiind lipsa unor resurse suplimentare.

http://catchynotes.files.wordpress.com/2012/05/17052012-studiu-resurse-sanatate-final-ora-24-00.pdf

Iată rezumatul acestui studiu.

Acest raport se dorește a fi o contribuție la procesul de elaborare a unui nou proiect de lege a sănătății, precum și o sursă de inspirație pentru Ministerul Sănătății și Ministerul Finanțelor Publice în căutarea unor soluții de creștere a resurselor în sistemul de sănătate. Documentul include o radiografie a finanțării sistemului de sănătate din România în context european și o analiză detaliată a tendințelor veniturilor și cheltuielilor în ultimii 6 ani. De asemenea, sunt descrise principalele caracteristici ale sistemelor de asigurări de sănătate din statele central și est-europene; mai mult, prezentăm și un studiu de caz asupra Olandei, care a fost invocată în dese rânduri drept un exemplu de urmat. În ceea ce privește recomandările pe care le facem, ele sunt grupate în trei categorii: propuneri concrete de creștere a veniturilor publice în sistemul de asigurări de sănătate, propuneri de deschidere a sănătății către sectorul privat și propuneri de raționalizare pe mai departe a serviciilor medicale și a cheltuielilor. Nu în ultimul rând, evaluăm pe scurt modul în care ministerul și casa de asigurări de sănătate se achită de obligațiile de transparență prevăzute de legislația în vigoare, concluzionând că trebuie să facem mult mai multe eforturi în această privință.

România cheltuiește cel mai puțin din Europa pentru sănătate

Într-o economie, nivelul cheltuielilor cu sănătatea, ca și al celor cu educația, reprezintă un indicator fidel al nivelului de dezvoltare. Țările cu economii avansate alocă resurse importante pentru finanțarea sectorului de sănătate, ca premiză pentru o dezvoltare sustenabilă pe termen lung.



În Uniunea Europeană, ponderea cheltuielilor cu sănătatea în produsul intern brut (PIB) a crescut continuu în ultimele decenii, media majorându-se de la 6,4% la 9,9% în intervalul 1980-2009. România se situează la acest capitol pe ultimul loc, cu un nivel de 5,6% din produsul intern brut (PIB) alocat pentru sănătate în anul 2009. În perioada 2003-2009 creșterea cheltuielilor totale cu sănătatea a fost una marginală, de la 5,2% la 5,6%.
Finanțarea cheltuielilor de sănătatea este realizată în principal de sectorul public și suplimentar de sectorul privat. Și în România, balanța este înclinată într-o proporție covârșitoare către sectorul public, cu 79% în 2009. La nivelul celorlalte țări din Uniunea Europeană, participarea sectorului privat se situează la un nivel ceva mai ridicat, respectiv 27%. În acest context, creșterea finanțării cheltuielilor de sănătate din resurse private apare ca o normalitate și o soluție viabilă pentru rezolvarea (parțială) a problemelor structurale existente.

Nivelul veniturilor bugetare consolidate în România este mult mai redus comparativ cu media Uniunii Europene, reprezentând o constrângere majoră în capacitatea guvernului de a finanța în mod corespunzător serviciile publice. Veniturile bugetare au înregistrat o medie de 32,6% din PIB în Romania intre 2000-2009, în timp ce media UE-27 a fost de 44,5% din PIB. Astfel se explică și alocările scăzute pentru finanțarea sectorului public de sănătate în România. În anul 2009, cheltuielile cu sănătatea reprezentau sub 11% din total cheltuieli publice, plasându-ne pe ultimele locuri într-un clasament al țărilor din Uniunea Europeană, înaintea doar a Bulgariei și Ungariei. În România, fără evoluții sau schimbări semnificative ale veniturilor și cheltuielilor publice în general, spațiul de creștere al celor cu sănătatea - raportat la PIB - este limitat. Faptul că ponderea cheltuielilor cu sănătatea în totalul cheltuielilor publice s-a menținut constantă în ultimii ani, la aproximativ 10%, indică, de fapt, nivelul de resurse pe care și-l poate permite sectorul public, în actualul cadru fiscal-bugetar.



În majoritatea țărilor din Europa, principala sursă de finanțare a cheltuielilor publice cu sănătatea sunt asigurările sociale de sănătate. Din punct de vedere al cotelor de contribuție la asigurări sociale de sănătate, România - cu 10,7% (5,5% pentru asigurați și 5,2% pentru angajatori) - se situează printre țările cu cele mai reduse niveluri de impozitare din Europa. Pentru comparație, în Cehia contribuțiile ajung la 13,5% din salariul brut, în Slovacia la 14%, în Slovenia la 12,9%, iar în Bulgaria la 16%.
În România, contribuțiile actuale de asigurări sociale de sănătate sunt insuficiente pentru a finanța cererea de servicii și medicamente
În țara noastră, din totalul resurselor alocate sănătății, 80% sunt publice, iar 20% private. În privința celor publice (Au totalizat 21,1 de miliarde lei în anul 2011), cele mai multe - 85% - sunt administrate de Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS). În cazul celor private, imensa majoritate provin din plăți directe, respectiv co-plăți sau tarife pentru servicii. Principalele venituri publice destinate sănătății sunt contribuțiile de asigurări plătite de angajatori și angajați/ pensionari/ persoane fizice autorizate. În anul 2011 acestea au totalizat 15 miliarde lei, adică 2,6% din PIB.
Pe lângă asigurările sociale de sănătate, sistemul public de sănătate beneficiază și de venituri din accizele pe tutun și băuturi alcoolice (denumite informal „taxa pe viciu”) (Taxa pe viciu este aplicată țigărilor, tutunului, băuturilor alcoolice (mai puțin berea și vinul), precum și publicității la tutun și băuturi alcoolice) și din impozitul pe veniturile realizate de producătorii, importatorii și deținătorii autorizațiilor de comercializare din vânzarea medicamentelor a căror contravaloare este suportată, integral sau parțial, de FNUASS (cunoscută ca „taxa clawback”). În anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde de lei, iar taxa clawback de 0,24 miliarde lei, ambele la bugetul Ministerului Sănătății(Este vorba de taxa clawback în forma reglementată prin O.U.G. nr. 104/2009 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.).
În afara veniturilor cu destinație specială, sistemul primește și subvenții de la bugetul de stat, adică din impozitarea generală. În anii 2010 și 2011 acestea au fost esențiale pentru acoperirea deficitului FNUASS, totalizând 5,5 miliarde lei, adică 15% din veniturile totale.



Nominal, veniturile Fondului s-au apropiat de 18 miliarde lei în anul 2011, cu aproape 50% mai mult decât în anul 2007. Evoluția nu a fost continuă în tot acest răstimp. Anul 2009 a marcat o scădere cu 7%, care a coincis în mod nefericit cu eliminarea restricțiilor (Și anume plafoanele la eliberarea de către farmacii a medicamentelor compensate pe bază de prescriptive medicală) la consumul de medicamente compensate, deci cu nevoi mai mari de cheltuieli. În anii 2010 și 2011, cu ajutorul subvențiilor de la bugetul de stat, veniturile totale au reintrat pe un curs ascendent.
România a scăzut cotele de contribuție la asigurările de sănătate tocmai în pragul declanșării crizei economice, în anul 2008 - de la 12,5% la 11% - și, ulterior, la 10,7%, din anul 2009. Efectele reducerii s-au cumulat cu cele ale declinului economiei și au rezultat în scăderea nominală a veniturilor din contribuții de sănătate în anii 2009 și 2010, cu câte 0,5 miliarde lei și 1 miliard lei. În anul 2011, veniturile totale din contribuții au fost mai mari decât în anul 2008, mulțumită asigurărilor de sănătate plătite de pensionari, care au contribuit peste 1,7 miliarde lei; totuși, cele de la angajatori și salariați sunt încă departe de sumele colectate în anul 2008.
Odată cu deteriorarea climatului economic - la sfârșitul anului 2008 -, și datoriile operatorilor economici și ale populației către bugetele publice au crescut. FNUASS nu a fost scutit de acest fenomen, iar creanțele sale au avansat de la 3 miliarde lei, la sfârșitul anului 2007, la peste 6,6 miliarde lei, la sfârșitul anului 2011. În lista firmelor datornice, cele de stat contabilizau 69% din sumă; primele zece companii datornice erau preponderent în proprietatea statului, cumulând 58% din totalul datoriilor restante.

În anul 2012, veniturile fiscale programate inițial ale FNUASS nu se vor realiza

Măsurile luate în anii 2010 și 2011 pentru creșterea veniturilor publice în sistemul de sănătate trebuiau să-și arate integral roadele în anul 2012. Modificarea bazei de impozitare a veniturilor din pensii, taxa clawback, preluarea de către ANAF a colectării contribuțiilor de sănătate pentru veniturile persoanelor fizice autorizate și din activități independente, dar și creșterea salariilor în sectorul bugetar, ar fi trebuit să aducă un plus de 1,6 miliarde lei la FNUASS față de anul anterior. Cu toate acestea, recenta decizie a Curții Constituționale, care invalidează sistemul de calcul al contribuției de sănătate din veniturile din pensiile mai mari de 740 de lei, determină reducerea suplimentului de venituri estimat la numai 750 de milioane lei.

Taxa clawback nu va rezolva singură problemele sistemului de sănătate – dar ar putea descuraja definitiv investitorii străini în industria farmaceutică

Taxa clawback a fost introdusă în anul 2009, ca impozit suplimentar pe valoarea vânzărilor producătorilor și importatorilor de medicamente compensate (Atât cele cu sau fără contribuție personală, cât și cele din programele naționale de sănătate). Formula actuală de calcul a taxei - modificată în două rânduri în anul 2011 - garantează returnarea la bugetul FNUASS a valorii consumului trimestrial de medicamente (compensate, acordate prin centrele de dializă și cele utilizate în spitale) care depășește o valoare de referință prestabilită, de 1,425 miliarde lei. Povara se împarte asupra plătitorilor de taxă în funcție de cota de piață și creșterea vânzărilor față de valoarea de referință aferentă anului 2011.
În ciuda obiectivelor atribuite taxei clawback, actuala sa reglementare este neechitabilă față de producătorii și importatorii de medicamente din mai multe motive:
- atribuie responsabilitatea creșterii consumului de medicamente exclusiv industriei farmaceutice, când, de fapt, ea se regăsește și în rândul furnizorilor de servicii, ca urmare a inexistenței mecanismelor de control al prescripțiilor;
- taxa se aplică la valoarea finală a medicamentelor eliberate spre consum, care include și TVA și marjele distribuitorilor și ale farmaciștilor, iar subiecții fiscali sunt numai producătorii și importatorii, deși veniturile acestora nu sunt egale cu valoarea de impozitare. Prin urmare, procentul suportat de cei din urmă este semnificativ mai mare decât cel rezultat din formula taxei, creând inechitate;
- valoarea de referință nu este realistă, situându-se cu mult sub nivelurile înregistrate în anii 2010 și 2011, iar consumul trimestrial comunicat de CNAS este calculat netransparent și neverificat cu industria farmaceutică. În plus, nu există un mecanism de ajustare a acesteia, iar nivelul actual a fost stabilit arbitrar, opac și fără consultare cu organizațiile reprezentative.

Văzută din această perspectivă, taxa clawback este un instrument de acoperire a deficitelor FNUASS, rezultate din nivelul redus al cotelor de contribuții sociale de sănătate. În concluzie, taxa conduce (neintenționat) la deteriorarea mediului de afaceri din România, descurajând investițiile străine directe în facilități de producție locale. Deoarece industria farmaceutică are un potențial major in privința cheltuielilor de cercetare, taxa poate periclita și obiectivul național de atingere a unui nivel de 1% din PIB pentru cheltuielile private de cercetare și dezvoltare (România și-a stabilit în cadrul Strategiei Europa 2020 obiectivul de a realiza cheltuieli private de cercetare&dezvoltare de 1% din PIB până în anul 2020).

Dezechilibrele cheltuielilor cu sănătatea în România au rădăcini istorice

În anul 2011, FNUASS a cheltuit nominal de două ori mai multe resurse decât în anul 2005. Este de remarcat scăderea cu aproape 20% față de anul 2010 a cheltuielilor nominale cu spitalele, ca urmare a desființării a peste 150 dintre acestea și a reducerii numărului de paturi și a internărilor. În ceea ce privește medicamentele, eliminarea plafoanelor la eliberarea celor compensate de către farmacii, în anul 2008, a dus la creșterea consumului (Dacă în anul 2008 consumul (controlat) a fost de 4,2 miliarde lei, cel înregistrat oficial în anul 2009 a atins 5,4 miliarde lei. Creșterea poate fi interpretată ca naturală, eliminarea plafoanelor la farmacii reflectând în mod real cererea de medicamente.), care, combinată cu scăderea veniturilor, a determinat acumularea de mari restanțe la plată în anii 2009 și 2010. Pentru a ajuta în achitarea arieratelor la medicamentele compensate, bugetul de stat a subvenționat Fondul cu peste 4 miliarde lei în ultimii doi ani. Resursele au fost utilizate preponderent pentru achitarea consumului din anii anteriori - în 2010 pentru 2009, iar în 2011 pentru 2010 -, ceea ce a făcut ca plățile să nu mai reflecte consumul curent de medicamente, creându-se un decalaj de până la 10 luni. Prin urmare, deși plățile din anul 2011 au atins un nivel de 6 miliarde lei, ele sunt mai mari decât consumul anual, deoarece s-au achitat restanțe aferente anului 2010. De altfel, în anii 2010 și 2011 consumul de medicamente compensate a rămas la valori similare, între 5,7 miliarde lei și 5,9 miliarde lei.



În structură, cele mai mari cheltuieli ale Fondului de sănătate se realizează cu spitalele - circa 45%. Această situație este comună tuturor sistemelor de sănătate din Europa, deși în statele central și est-europene, inclusiv România, ponderea este mai mare decât în cele occidentale. Sistemul de asigurări sociale de sănătate a moștenit un sector spitalicesc supra-dezvoltat și reguli financiare și instituționale care îi încurajau extinderea pe mai departe. Efectele au fost subdezvoltarea asistenței medicale primare și cheltuieli multiplicate pentru cazuri tratabile în ambulatoriu.
Următorul subcapitol de cheltuieli este cel cu medicamentele compensate, a cărui pondere medie, în ultimii 6 ani, a fost de 27%. Deși ca procent în total medicamentele în România depășesc media de 20% din Uniunea Europeană, înregistrăm niveluri comparabile cu celelalte state central și est-europene (Ungaria, Slovacia, Lituania, Estonia, Polonia). Din punct de vedere al consumului per capita, exprimat în euro la paritatea puterii de cumpărare, înregistrăm cea mai mică valoare de la nivelul întregii Uniuni Europene, cu 40% mai mică decât în Polonia, Lituania sau Estonia (Respectiv 156 euro față de 235 - 255 de euro PPS în anul 2009. Nominal, consumul de medicamente în România se situează în jurul valorii de 100 de euro per capita anual.). Așadar, în cazul României, valorile procentuale ridicate sunt mai mult rezultatul numitorului foarte redus (i.e. cheltuielile cu sănătatea) decât consecința unui consum ridicat de medicamente.
Asistenței medicale primare îi revin resurse limitate, de 12,4% din totalul FNUASS, cu mult sub media europeană. Această situație este consecința dezvoltării dezechilibrate a sistemului sanitar în ultimele 6-7 decenii, când accentul a fost pus pe asistența spitalicească. Drept rezultat, în prezent lipsește chiar și infrastructura de servicii și furnizorii pentru a utiliza eficient sume mai mari în domeniu.

FNUASS are cele mai mari plăți restante dintre toate bugetele publice

Pentru sistemul de asigurări sociale de sănătate anul 2009 a fost unul de cumpănă. Veniturile erau în scădere, ca urmare a diminuării cotei de contribuție la 10,7% și crizei economice, iar nevoile de cheltuieli în creștere, ca rezultat al eliminării plafoanelor de cheltuieli cu medicamentele compensate și suplimentării listei acestora. Lipsa resurselor a determinat acumularea galopantă a datoriilor și imposibilitatea respectării termenelor de plată.
Dezechilibrele produse în anul 2009 afectează și în prezent situația financiară a FNUASS. Consumul medicamentelor în ambulatoriu pare să se fi stabilizat sub 6 miliarde lei anual, însă datoriile totale sunt în creștere, stocul ajungând la aproximativ 6 miliarde lei în anul 2011, dublu față de anul 2009. Practic, Fondul nu reușește să achite simultan plățile restante și facturile curente aflate în termenul de plată. Datoriile către furnizorii de medicamente reprezintă 85% din total, rezultat al perioadelor lungi de decontare (Perioadele de decontare au fost extinse prin H.G. nr. 1088/2009 din 30/09/2009, fără consultarea prealabilă a industriei farmaceutice).



Sistemul de sănătate are nevoie de mai multe resurse pentru a oferi calitate

Obiectivele reformelor în sănătate trebuie să urmărească îmbunătățirea calității și accesului la servicii, alături de ameliorarea mecanismelor de control al costurilor. De aceea, România are nevoie de mai multe resurse în sistemul de sănătate, mai ales în componenta de asigurări sociale. Situația actuală - în care 6,8 milioane de contribuabili finanțează cheltuielile cu 19 milioane de asigurați - nu este sustenabilă pe termen lung, mai ales dacă ținem cont de tendințele certe de îmbătrânire a populației și de tendința de sincronizare cu nivelul cheltuielilor din statele Uniunii Europene.
Îmbunătățirea calității și accesului presupune contractarea mai multor furnizori de servicii medicale, încurajarea concurenței între aceștia, diversificarea serviciilor, utilizarea mai multor echipamente performante, investiții în imobile și salarii mai mari pentru personalul sanitar. Or, toate acestea nu pot fi în mod realist obținute cu resursele actuale. De aceea, este important să evaluăm propuneri care ar aduce venituri suplimentare, mai ales din contribuțiile de asigurări de sănătate, care sunt cele mai sustenabile și sigure surse.
(i) Contribuțiile persoanelor fizice autorizate și ale celor cu venituri din activități independente ar putea fi aliniate la cota generală de 10,7%
În multe state europene11 nu există nicio diferența între obligațiile diverselor categorii de contribuabili la asigurările de sănătate. În consecință, o posibilă propunere de creștere a veniturilor FNUASS este de a aplica și contribuția de 5,2% asupra veniturilor persoanelor fizice autorizate și ale celor care realizează venituri din activități independente. În prezent, multe companii evită să angajeze personal și preferă să stabilească relații contractuale cu persoane fizice autorizate sau convenții civile de prestări servicii, economisind astfel contribuția angajatorului de 5,2% la FNUASS. Extinderea contribuțiilor de sănătate ale persoanelor fizice autorizate și ale celor care realizează venituri din activități independente la 10,7% ar aduce un plus de aproximativ 300 de milioane lei anual.
(ii) Dacă impozitarea doar a pensiilor mari este neconstituțională, atunci soluția ar fi să extindem contribuțiile, atenuând impactul prin ajutoare de sănătate țintite pe familiile sărace
Numărul pensionarilor care contribuie la FNUASS este de 2,4 milioane, adică 42% din total. Ținând cont de faptul că pensionarii sunt și cei mai frecvenți beneficiari ai serviciilor medicale, ne propunem să evaluăm posibilitatea extinderii contribuțiilor de sănătate la mai multe venituri din pensii.
O soluție (constituțională) la îndemâna Guvernului constă în impozitarea uniformă a tuturor pensiilor, indiferent de cuantum, dar compensarea prin ajutoare sociale a contribuției persoanelor care, în urma reținerii, ar avea un venit net mai mic de 740 de lei. Un alt sistem ar putea lua în calcul compensarea diferențiată a contribuției pentru sănătate, în funcție de tranșe de venit lunar, asemănător ajutorului de încălzire. Un ajutor similar este funcțional în Olanda, aplicându-se nu numai pensionarilor, ci tuturor persoanelor cu venituri mai mici de un prag stabilit la nivel național. Impactul bugetar unei asemenea măsuri ar fi un venit suplimentar anual la FNUASS de 2 miliarde lei de la cei 5,6 milioane de pensionari. În schimb, bugetul de stat ar trebui să compenseze prin ajutoare sociale o parte a contribuțiilor plătite.
(iii) Pe termen mediu, numai creșterea moderată a cotelor de contribuție va echilibra FNUASS
În anii 2009-2011, veniturile reduse din asigurări de sănătate au creat dificultăți financiare majore FNUASS și au obligat bugetul de stat să acorde subvenții de peste 5 miliarde lei pentru acoperirea deficitelor. În cazul în care contribuțiile ar fi rămas la nivelul din anul 2007, de 12,5%, atunci veniturile FNUASS ar fi fost - caeteris paribus - mai mari cu 7 miliarde lei în anii 2009-2011, anulând nevoia de intervenție a bugetului de stat.
România a reluat creșterea economică în anul 2011, cu 2,5%, dar perspectiva pentru anul 2012 este mai redusă, de 1,7%. Putem spera la o redresare sustenabilă începând cu anii 2013-2014, când prognozele de creștere depășesc 3% anual. Atunci este momentul de a ajusta cotele de contribuții de sănătate, inițial la 12%, iar apoi chiar la 13%. O cotă de 12% în anul 2013 ar conduce la venituri suplimentare de 2 miliarde lei, iar o cotă de 13% în 2014 aproximativ 4 miliarde lei în plus față de cele preconizate de Strategia fiscal-bugetară 2012-2014 pentru anii respectivi (Respectiv 0,3% și 0,6% din PIB).
(iv) Un plus de venituri din taxa de viciu este posibil
În anul 2011, taxa pe viciu a generat venituri de 1,2 miliarde lei la bugetul Ministerului Sănătății. Având în vedere că nivelurile accizelor actuale sunt deja ridicate, considerăm improbabile majorări ale acestora pe termen scurt. În schimb, Guvernul s-ar putea orienta spre aplicarea unei accize similare vânzărilor de bere; dacă „taxa de viciu” ar fi extinsă și asupra berii, cu 0,15 euro/ hl/1 grad Plato, veniturile suplimentare la bugetul Ministerului Sănătății ar fi de 150 milioane lei anual.
(v) Subvențiile de la bugetul de stat ar trebui să fie cuantificabile, predictibile și transparente
Legislația din domeniul sănătății stabilește un număr de categorii de beneficiari ai pachetului de bază de servicii medicale scutiți de la plata asigurării obligatorii. Bugetul de stat și bugetele de asigurări sociale ar trebui să acopere contravaloarea scutirilor; până în anul 2012 cele mai importante astfel de compensări - cea referitoare la pensionari și cea pentru copii, elevi și studenți - nu au fost realizate din lipsa prevederilor legale.
În ceea ce privește copii, elevii și studenții, supunem atenției Guvernului practica din sistemul de sănătate olandez, unde bugetul de stat compensează anual fondul de asigurări de sănătate cu o sumă aferentă primei de asigurare a persoanelor sub 18 ani; în anul 2007 aceasta s-a ridicat la 2,2 miliarde euro. Și în România, din moment ce bugetul de stat oricum transferă sume importante pentru acoperirea deficitelor FNUASS, ar putea fi construit un asemenea mecanism predictibil și transparent, care, corelativ, să încurajeze și participarea copiilor la învățământul obligatoriu și la cel liceal. Astfel, în schimbul renunțării la transferurile pentru acoperirea deficitelor Fondului, bugetul de stat ar putea compensa asigurarea de sănătate pentru copii de vârstă școlară care sunt înscriși și frecventează învățământul obligatoriu, pentru elevii din învățământul secundar superior și pentru studenți.
Mecanismul de calcul pe care îl propunem prevede compensarea contribuției de 5,5%, calculată la cuantumul salariului minim pe economie pentru elevii din învățământul obligatoriu, liceal sau profesional și pentru studenți. Sumele necesare se ridică la 1,56 miliarde lei, aferente anului 2012, luând în calcul salariul minim de 700 lei lunar și un număr potențial de 2,7 milioane de elevi și 670 de mii de studenți.
(vi) Cumulate, măsurile propuse ar putea genera resurse suplimentare de 1% din PIB din anul 2014
Impactul bugetar al tuturor propunerilor pentru creșterea veniturilor publice în sistemul de sănătate se ridică la aproximativ 7,3 miliarde de lei. Cea mai mare parte provine creșterea contribuțiilor de asigurări de sănătate la 13% și impozitarea tuturor pensiilor la valoarea integrală. De asemenea, o propunere importantă este aceea de a compensa asigurarea de sănătate gratuită a elevilor și studenților cu transferuri anuale din bugetul de stat, cuantificate la 1,5 miliarde lei. Bugetul de stat a acordat oricum subvenții pentru acoperirea deficitelor FNUASS în ultimii ani, însă au fost nepredictibile, iar dimensionarea lor netransparentă. De aceea, propunem renunțarea la acest tip de subvenții și înlocuirea lor cu compensări ale gratuităților acordate prin lege la asigurarea de sănătate. Astfel, veniturile FNUASS ar fi predictibile, iar cheltuielile vor putea fi planificate multianual și în limita resurselor cuvenite.



Fără adoptarea cel puțin a câtorva dintre propunerile înaintate, în anul 2013 FNUASS nu va avea suficiente resurse pentru a respecta prevederile Directivei 7/2011 privind combaterea plăților întârziate în tranzacțiile comerciale (Directiva impune statelor membre reducerea perioadelor de decontare a serviciilor medicale și medicamentelor la 60 de zile, plus 30 de zile pentru acceptare. În România, perioadele de decontare a medicamentelor cu și fără contribuție personală sunt de 180 de zile plus 30 de zile pentru verificare, iar a celor din programele naționale de sănătate 90 de zile plus 30 de zile pentru verificare.) și nu va reduce plățile restante către furnizori, ca să nu mai vorbim de creșterea calității serviciilor.

Resursele suplimentare trebuie utilizate într-un sistem mai performant

Pe lângă aspectele financiare ale sistemului de sănătate, considerăm de o importanță majoră și redefinirea relațiilor dintre finanțatori, furnizorii de servicii și pacienți. Deoarece actualul cadru legislativ și instituțional - în care principalii actori aparțin sectorului public - nu mai poate face progrese majore în privința calității și atenției acordate pacienților, analizăm propunerile de reformă prin care sectorul privat să dobândească un rol semnificativ în sistemul de sănătate din România.
(i) Asigurații ar avea de câștigat din participarea companiilor private în sistemul de sănătate
Ponderea cheltuielilor private oficiale în sistemul românesc de sănătate este sub media europeană, reprezentând aproximativ o cincime din total. Din acestea, cele cu asigurările voluntare de sănătate reprezintă o parte infimă; imensa majoritate constă în plăți directe (pentru medicamente, pentru dispozitive medicale, pentru serviciile furnizorilor privați din medicina primară sau secundară, etc.).
Participarea sectorului privat la piața asigurărilor de sănătate este necesară din mai multe considerente: (i) ar aduce venituri suplimentare în sistem, pentru acoperirea unor servicii în afara pachetului de bază, (ii) ar determina furnizorii privați și publici să respecte standarde de calitate superioare și (iii) ar putea conduce la scăderea prețurilor serviciilor medicale.
Având în vedere stadiul incipient al pieței asigurărilor private, recomandăm încurajarea asigurărilor voluntare - într-o primă fază, care ar putea dura 2-3 ani - și, ulterior, trecerea la asigurări private pentru pachetul de bază. Această etapizare nu ia în calcul numai capacitatea administrativă a firmelor de asigurare, ci și schimbările de mentalitate necesare din partea furnizorilor și asiguraților.
În România, în anul 2009, conform Eurostat, cheltuielile de cu asigurările private voluntare de sănătate au reprezentat 0,01% din PIB, față de o medie a UE de 0,4% din PIB. Cauzele nedezvoltării sunt multiple: pachetul de servicii de bază este prea amplu, reglementările sunt sumare, cultura asigurărilor private voluntare este firavă, societățile de asigurări nu au dezvoltat oferte atrăgătoare, nu există stimulente fiscale nici pentru populație, nici pentru asigurători.
Odată cu elaborarea „listei negative” a serviciilor medicale neincluse în pachetul de bază, asigurările voluntare vor avea o piață clară, iar asigurătorii vor putea dezvolta polițe pentru diversele categorii de pacienți, precum și campanii de comunicare. Un stimulent important pentru asigurările voluntare de sănătate ar fi posibilitatea deducerii primelor de asigurare plătite din venitul impozabil al asiguraților.
Deschiderea pieței asigurărilor sociale de sănătate către firmele private de asigurări este o reformă profundă a sistemului, cu implicații majore asupra finanțării, contractării și furnizării serviciilor, a activității furnizorilor și relației finanțator - furnizor - pacient. Recomandarea noastră este ca asigurările private sociale să intre în vigoare după generalizarea celor voluntare, adică începând cu anul 2015 și oricum nu înaintea redefinirii pachetului de bază de servicii medicale. Până atunci, trebuie pregătite temeinic reglementările și structura instituțională publică și privată necesară, plecând de la experiențele statelor europene cu sisteme similare, de exemplu Olanda și Cehia. Trebuie știut că reglementarea sistemului de sănătate e mult mai complexă în cazul asigurărilor private deoarece trebuie să urmărească dinamica unei piețe cu mulți actori aflați în competiție și în căutarea profitului.
Privatizarea spitalelor reprezintă o altă schimbare de amploare, cu consecințe majore pentru calitatea serviciilor și utilizarea resurselor. În prezent există circa 350 de spitale publice, din care majoritatea în subordinea administrației locale - circa 250 -, iar restul în subordinea Ministerului Sănătății sau a altor ministere. Multă vreme spitalele au fost privite ca structuri indispensabile, dar erau rigide și nereformabile. Odată cu descentralizarea majorității lor, în anul 2010, propunerile de restructurare a sistemului au dobândit o audiență mai largă și deschisă la schimbare. Una dintre principalele idei promovate este privatizarea, iar pentru aceasta se întrevede transformarea spitalelor în societăți comerciale sau fundații. Deși ideea este salutară, pentru a evita disfuncționalități în implementare ce ar compromite ideea de în sine, facem o serie de recomandări legate de organizarea, bugetarea, resursele, controlul, răspunderea, serviciile și contractarea spitalelor private.
(ii) Reformele actualmente în implementare trebuie să continue
În afara asigurărilor de sănătate, propuneri de reformă au fost făcute în repetate rânduri în ultimii 4 ani, începând cu raportul din anul 2008 al comisiei prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul sănătăţii publice din România - „Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetăţeanului” -, continuând cu analizele de sector elaborate de Banca Mondială sau raportul din 2010 al Societății Academice din România - „Criză şi reformă în sistemul de sănătate. O radiografie la zi”. Împărtășim cea mai mare parte a recomandărilor făcute în cuprinsul acestor documente și remarcăm faptul că au început să fie puse în aplicare în ultimii 2 ani, la presiunea Fondului Monetar Internațional și a Uniunii Europene. Profitând de reînceperea consultărilor asupra unui proiect de lege privind reforma în sănătate, vom analiza acele aspecte de importanță sistemică ce ar putea fi luate în considerare în elaborarea noilor propuneri legislative.
Reforma pachetului de servicii medicale de bază pare a fi cheia de boltă pentru evoluția sistemului de asigurări sociale de sănătate din România. Pe scurt, pachetul de bază ar trebui să includă numai serviciile esențiale care pot fi finanțate cu veniturile realizabile ale FNUASS. În ultimii ani, echilibrul dintre nevoile de cheltuieli și resursele disponibile a fost rupt, ca urmare a crizei economice și a unor măsuri care au eliminat barierele impuse consumului de medicamente și servicii. Ministerul Sănătății lucrează de mai bine de un an la restructurarea serviciilor de bază, promițând finalizarea demersului în anul 2012 prin publicarea „listei negative” a serviciilor neincluse și a celei conținându-le pe acelea acoperite de asigurarea obligatorie de sănătate. Pachetul de bază condiționează și alte reforme în sistem: asigurările voluntare de sănătate, necesitatea creșterii cotelor de contribuție, revizuirea sistemelor de tarifare, eficientizarea programelor naționale de sănătate, dezvoltarea asistenței primare etc. De aceea, reforma nu trebuie făcută în grabă, ci predictibil. Deoarece românii au fost obișnuiți să beneficieze de servicii medicale cvasi-universale, va fi necesară o campanie susținută de informare, care să trezească și interesul pentru asigurările voluntare de sănătate.
Pentru reuși să controleze cheltuielile de sănătate pe termen mediu și lung, România trebuie să investească acum în asistența medicală primară. Dacă în statele UE asistența primară absoarbe un sfert din cheltuielile de asigurări sociale de sănătate, în țara noastră procentul este de 12% - 13%. Reformele recente prin care ponderea tarifului pe servicii furnizate de medicii de familie a crescut la 50% sunt corecte, însă mai trebuie făcuți pași importanți, cum ar fi:
* alocarea unor sume mai mari pentru serviciile de prevenire;
* încurajarea medicilor de familie și a celor specialiști să furnizeze mai multe servicii;
* stimularea serviciilor medicale în mediul rural, astfel încât, în caz de nevoie, pacienții din aceste zone să nu solicite direct servicii de spitalizare sau să se prezinte la unitățile de primiri urgențe.
Un alt aspect important de analizat pe termen scurt se referă la Directiva 7/2011 a Uniunii Europene privind combaterea plăților întârziate în tranzacțiile comerciale. Aceasta impune statelor membre să reducă - din anul 2013 - perioadele de decontare a serviciilor și medicamentelor în domeniul sănătății la maximum 60 de zile, plus alte 30 de zile pentru verificarea facturilor (Termenul pentru transpunerea în legislația națională este martie 2013). Pentru România, reducerea termenelor de plată presupune efectuarea de cheltuieli suplimentare cu medicamentele compensate de circa 1,6 miliarde lei în anul 2013, pe lângă cele bugetate în mod curent (Cifra de 1,6 miliarde nu include și plățile restante. Dacă România și-ar propune să reducă perioadele de decontare și să achite și plățile restante existente la momentul respectiv, atunci resursele necesare ar trebui însumate.). Conformarea cu prevederile Directivei 7/2011 impune planificarea din timp a etapelor de către Ministerul Finanțelor Publice, Ministerul Sănătății și CNAS, precum și stabilirea timpurie a sursei de finanțare a celor 1,6 miliarde lei necesari reducerii perioadelor de decontare.
În ceea ce privește taxa clawback, considerăm că, odată stabilizat consumul de medicamente, implementate măsurile de control al costurilor și reluată creșterea economică, Guvernul ar putea renunța complet la aceasta sau ar putea modifica nivelul de referință al vânzărilor, astfel încât impactul ei să fie redus. Oricum, în forma sa actuală, taxa dezavantajează producătorii și importatorii în dauna celorlalți actori din industria farmaceutică, cei din urmă nesuportând nimic din povara fiscală. Impactul taxei asupra ofertei de medicamente nu este încă vizibil, însă perpetuarea sau înăsprirea sa pot cauza retragerea unor furnizori importanți de pe piața românească.
Noul proiect de lege a sănătății poate promova și alte măsuri inspirate din practica statelor europene mai dezvoltate, care să contribuie la creșterea eficienței serviciilor și cheltuielilor. Deși punerea lor în practică cere o schimbare de atitudine din partea tuturor actorilor din sistem dificil de realizat, ele sunt necesare astfel încât serviciile să poată fi ameliorate continuu. Așadar, recomandăm Ministerului Sănătății și casei de asigurări:
 încurajarea - alături de autoritățile publice locale - constituirii de rețele teritoriale sau județene ale furnizorilor de servicii medicale, integrate vertical și orizontal, care să garanteze accesul pacienților la nivelul de asistență corespunzător nevoilor lor reale și să evite utilizarea nejustificată a serviciilor spitalicești; prin colaborarea furnizorilor din diferite niveluri de asistență, ar putea crește și eficiența practicilor de prescriere și a monitorizării tratamentelor post-spitalicești;
 intensificarea consultărilor cu actorii reprezentativi în conceperea și elaborarea propunerilor de politici publice sau a proiectelor de acte normative; în acest fel, furnizorii vor deveni parte integrantă a proceselor, iar implementarea ar avea de câștigat în eficacitate.
Un alt aspect de amintit se referă la gestiunea informațiilor medicale despre pacienți, tratamente, servicii și medicamente. Proiectele CNAS referitoare la cardul electronic de sănătate, prescrierea electronică a rețetelor și dosarul electronic al pacientului sunt salutare. Fără a mai intra în detaliile deja știute ale acestor inițiative, recomandăm ca CNAS să dezvolte și capacitatea de analiză și sinteză a fluxurilor de informații astfel obținute pentru a obține progrese vizibile în calitatea serviciilor și utilizarea resurselor. Nu în ultimul rând, ne dorim ca multe din informațiile colectate să fie puse și la dispoziția publicului prin intermediul paginii internet.
În ceea ce privește transparența sistemului de sănătate, niciuna dintre instituțiile publice nu se achită de obligațiile legale de informare. În aceste condiții de opacitate - în ciuda existenței unui sistem informatic performant -, nu vedem cum alți actori interesați pot contribui activ la ameliorarea calității serviciilor, la combaterea fraudelor și la raționalizarea cheltuielilor de sănătate din România. De fapt, capacitatea de analiză și sinteză privind sistemul de sănătate este înăbușită din fașă. Ministerul Sănătății și FNUASS ar trebui să publice regulat informații care să permită oricărei persoane interesate să analizeze sistemul de sănătate în ansamblu, situația unui sub-domeniu, cea dintr-un anumit județ sau a unui furnizor aparte. Profitând de elaborarea noului proiect de lege a sănătății, recomandăm ministerului stabilirea unor responsabilități și fluxuri clare de date și includerea unor sancțiuni severe pentru acele entități care nu-și respectă obligația de informare și transparență. Nu în ultimul rând, România și-a anunțat recent intenția de a participa la „Parteneriatul pentru o guvernare deschisă”, urmând să prezinte un plan de acțiune. Deocamdată, domeniile care vor face parte din platforma e-guvernare din cadrul parteneriatului și pentru care vor fi puse la dispoziția publicului volume mari de date nu includ sănătatea. Sperăm că nu este prea târziu ca lista să fie completată și cu acest domeniu, mai ales că Sistemul Informatic Unic Integrat dispune deja de informațiile necesare, iar societatea civilă și actorii implicați și-au arătat în mod repetat interesul.
(mai multe http://catchynotes.files.wordpress.com/2012/05/17052012-studiu-resurse-sanatate-final-ora-24-00.pdf)